Dichiarazione 2

Allegato A 1a

DICHIARAZIONE sostitutiva del Certificato del Casellario giudiziale e dei carichi pendenti.

La dichiarazione deve essere resa da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 80 d.lgs. 50/2016

Il… sottoscritto ..… ……………………………………………………………..……………. nato a …………………………………………… il ………………………………………… residente nel Comune di ……………………………………………………. Provincia ………… Stato ……………………….…………Via/Piazza …………………………………………………. Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………..
Nella sua qualità di .…………………………. della Ditta …… ……………… … …………………..  con sede nel Comune di ……………… ……………………. Stato ………………………….. Via/Piazza …………………………………….. Codice fiscale/partita Iva… ………………………………… …………………………

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi,

d i c h i a r a

che dal certificato generale del casellario giudiziale della Procura della Repubblica presso il Tribunale di _____________________ risulta a proprio carico:

NULLA

 oppure:

che dal certificato dei carichi pendenti presso la Procura della Repubblica presso il Tribunale di ………………….
risulta a proprio carico:

NULLA

 oppure:

Dichiara inoltre:
a) che non è mai stata pronunciata, nei confronti del sottoscritto, sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla affidabilità morale e professionale;
b) che nei confronti del sottoscritto non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423;
c) di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 e s.m.i..

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__________                                         ________ _______________________________
(luogo e data)                                                                  ( timbro e firma del dichiarante)

Allegati: copia di un documento d’identità, in corso di validità, del dichiarante.