Dichiarazione 1

Allegato n. 4

MODELLO – DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA

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Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 DPR 28/12/2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________________________ provincia _______ il _____________ residente_________________________________________ via/piazza _______________________ ___________________________________________ n° ___ in qualità di ______________________________ ________________________________________ della società ________________________ partita IVA/Codice Fiscale _______________________ con sede in _____________________________________ provincia ______ cap _______________ via/piazza__________________________________________________________________ n° ___ telefono __________ fax ___________ indirizzo e-mail ______________________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

 che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di _________________________________ con il numero Repertorio Economico Amministrativo ____________________________________ denominazione _________________________ _______________________________________ forma giuridica __________________ codice fiscale/partita IVA _____________________ sede _____________________________________________________________________
data di costituzione ________________________ capitale sociale ____________________ di cui versato ______________________________ sedi secondarie e unità locali _____________________________________

  • che l’oggetto sociale è ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura della legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.
  • che l’organo amministrativo della società è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:
Cognome Nome Carica Sociale luogo e data di nascita    

Nel caso di Società consortili indicare ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10% oppure detenga una partecipazione inferiore al 10% ed abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore al 10%, nonché i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.

  • che il collegio sindacale (sindaci effettivi e sindaci supplenti) della società è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:
Cognome Nome Carica Sociale luogo e data di nascita    
  • che l’organo di vigilanza della società (ove previsto ai sensi dell’art.6 co. 1 lett. b del D.lgs.231/2001) è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:
Cognome Nome luogo e data di nascita    

 

  • che il Direttore/i Tecnico/i (ove previsto/i) è/sono:
Cognome Nome luogo e data di nascita    

 

    • che i Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono i seguenti:

(compilare solo nel caso in cui il numero complessivo dei soci sia pari o inferiore a quattro evidenziando il socio di maggioranza)

Cognome Nome luogo e data di nascita % propr.tà    

 

Società Sede legale C.F. e P.I. % propr.tà

 

      • che in caso di variazioni degli organi societari, si impegna a trasmettere nel termine di trenta giorni dall’intervenuta modificazione dell’assetto societario o gestionale dell’impresa, al prefetto che ha rilasciato l’informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l’intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all’art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ______________                                        Firma leggibile del Titolare/Legale rappresentante[1]

_________________________________________

 

[1] (allegare copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000).

L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il dichiarante sarà denunciato all’Autorità giudiziaria.